同意书

　　建议治疗：口1.拔牙;口2.根管治疗;口3.美容修复;口4

　　根据您的情况，您需要上述治疗(以下简称手术)。手术是一种有效的治疗方法。一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于手术的创伤和风险，医生不能保证治疗的效果。

　　由于个体差异和一些意想不到的因素，术中和术后可能发生事故和并发症，严重者甚至死亡，包括但不限于：

　　口1.麻醉过程中意外 口2.损伤导致血管，出血不止 口3.损伤以及神经

　　口腔4.损伤牙口5.上颌窦口穿孔6.引起全身并发症

　　口交。肿胀和疼痛加重了伤口8.侧壁穿孔9.器械破裂

　　10.牙髓穿孔11.牙髓炎12号口。唾液腺导管损伤。

　　口13.颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿可以完全没有接近

　　口腔14.术后感染15.术后出血16.干槽症

　　口交。异物不适口味16.牙龈炎口腔17.蛀牙

　　18.牙齿的脆性变大，容易折断。19.面部疤痕或畸形

　　口20.其他

　　我已详细阅读以上研究内容，对医师的告知表示一个完全可以理解，经慎重考虑，我决定接受此操作。

　　我明白，在这种诊断技术的意外情况下，可能需要额外的程序或治疗方案的改变，我授权医生在紧急情况下执行额外的程序，以确保我的生命安全，执行必要的救援措施，并确保所有必要的费用。

　　病人/法定监护人/代理人/签名

　　(应附上有效证件和授权文件的复印件。